KANDIDÁTNA LISTINA
politickej strany, politického hnutia alebo koalície politických strán a politických hnutí
pre voľby do zastupiteľstva1)
............................................................................. samosprávneho kraja
4. novembra 2017
Volebný obvod číslo:		

(Názov politickej strany, politického hnutia alebo názvy politických strán a politických hnutí tvoriacich koalíciu)	

Por. číslo	Meno, priezvisko, titul	Dátum narodenia	Zamestnanie2)	Trvalý pobyt
(obec, ulica, číslo domu)	

					

					

	meno, priezvisko, funkcia a podpis osoby
oprávnenej konať v mene politickej strany, politického hnutia
alebo osôb oprávnených konať
v mene politických strán a politických hnutí tvoriacich koalíciu		odtlačok pečiatky
politickej strany, politického hnutia,
alebo politických strán a politických hnutí tvoriacich koalíciu		

Oznámenie o určení splnomocnenca a jeho náhradníka
Splnomocnenec
politickej strany - politického hnutia - koalície politických strán a politických hnutí1)

Meno, priezvisko, titul		
Adresa2)		
	(obec, ulica a číslo domu)	
Náhradník splnomocnenca:
Meno, priezvisko, titul		
Adresa2)		
	(obec, ulica a číslo domu)	

V		
Dátum:		

meno, priezvisko, funkcia a podpis
osoby oprávnenej konať
v mene politickej strany, politického hnutia
alebo osôb oprávnených konať
v mene politických strán a politických hnutí tvoriacich koalíciu
_________________________________
odtlačok pečiatky
politickej strany, politického hnutia,
alebo politických strán a politických hnutí tvoriacich koalíciu

VYHLÁSENIE KANDIDÁTA
Meno, priezvisko, titul1)		
	
Vyhlasujem, že súhlasím so svojou kandidatúrou pre voľby do zastupiteľstva	
	
samosprávneho kraja vo volebnom obvode č.		na kandidátnej listine	
	
2),	
nekandidujem na inej kandidátnej listine a nemám prekážky práva byť volený.
V		
Dátum:		

vlastnoručný podpis kandidáta